Télécopie à l'intention du Dr Surugue

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A l'intention du Dr Surugue

Consultation d'orthopédie et de chirurgie de La Jaille (Baie-Mahault, Guadeloupe)

Imprimer ce formulaire dans un mail ou fax à l'intention du Dr Surugue.
FAX au Dr Surugue au 0590 94 62 65
ou bien
MAIL (cliquer sur l'oiseau ci-dessous)

Je souhaite prendre un rendez-vous de consultation par téléphone avec le Dr Surugue.

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Téléphone: Domicile: ____________________________________
Téléphone: Travail:______________________________________
Télécopie: Numéro: _________________________________________
La meilleure heure pour me joindre par téléphone est entre ________ et _______ heure de Guadeloupe.
Cocher les bonnes propositions:

J'ai un problème de hanche / genou / épaule.

Je peux / ne peux pas vous poster de photos ou de radios.

J'ai déjà été opéré(e) d'une articulation.

J'ai un problème médico-légal, je suis en expertise.

Autres commentaires:
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