C'est en 1962 que Sir John Charnley, conçoit la version moderne de la prothèse totale au niveau de la hanche. Les travaux de ce chirurgien orthopédique dans un petit hôpital de province en Angleterre ont abouti à l'un des acquis majeur de la chirurgie du siècle dernier avec deux caractéristiques tout à fait nouvelles de cette prothèse totale de hanche dite modèle de Charnley: 1) la combinaison de métal glissant sur du plastique et 2) le recours au "ciment" à base de méthacrylate pour sceller les pièces de la prothèse à l'os.

L' opération est devenue tout à fait courante et son taux de succès entre mains réfléchies est de l'ordre de 96%.

Après le Canadien Gunston, appliquant au niveau du genou, les principes de la prothèse de Charnley, l'un des premiers états-uniens à pratiquer ce type d'opération fut Charles O. Bechtol. Professeur de chirurgie orthopédique à l'UCLA, il débute un programme de prothèse totale de hanche en 1969 puis met au point un système de prothèse totale de genou. Le Dr Surugue se souvient très bien des modèles de prothèse de genou conçus au début de la décennie 70 et posés à Paris (GUEPAR, etc.): ils étaient grandement inférieurs aux modèles couramment utilisés pour la hanche à la même époque. A la fin de la décennie 70, la technique opératoire progresse de manière très importante et de nouveaux modèles mieux conçus apparaissent, notamment sous l'impulsion de Marmor et surtout John Insall. La mise au point d'une isntrumentation de pose précise et commode pour mettre en bonne place les pièces synthétiques est aussi un progrès franc. En 2001, l'opération de prothèse de genou nous paraît au moins aussi valable que l'opération pour la prothèse de hanche. Un des problèmes principaux que connaît la prothèse de hanche est la longévité. C'est aussi un problème posé par la prothèse de genou, mais, tout en considérant l'âge moyen des opéré(e)s une prothèse de genou bien posée aurait une longévité sans doute supérieure à une prothèse de hanche bien choisie et bien posée. Peut-on pour autant affirmer que la pose d'une prothèse de genou est en général une opération beaucoup plus difficile que la pose d'une prothèse de hanche ?

Le mot “remplacement du genou” évoque une opération beaucoup plus radicale qu'elle ne l'est habituellement, sauf en cas de tumeur. La majorité des opéré(e)s s'attendent à ce que 5 à 6 cm d'os soit retirés de part et d'autre de l'articulation au niveau du fémur et du tibia et que la perte de substance soit comblée par un volumineux matériel de métal et de plastique. En réalité, si ceci a pu correspondre pendant de (trop) nombreuses années aux prothèses dites à charnière et à de très lourdes opérations, sources de méfiance tenace de la part du profane, l'opération en 2001 correspond en pratique depuis près de 20 ans, à un simple remplacement des volumes usés (ou Knee Resurfacing), mais la comparaison, bouche bée, avec la dentisterie doit d'arrêter là. L'os absent sur le fémur est remplacé par une couche métallique mince en conservant exactement le niveau normal de l'interligne et les dimensions antéro-postérieures de la surface articulaire. Les surfaces articulaires du tibia sont également remplacées volume pour volume. La rotule peut parfois faire l'objet aussi de mise en place d'une néo-surface en plastique.

Le scellement de ces pièces fait appel au "ciment à os" (méthacrylate de méthyle). Lors de sa préparation ce polymère acquiert une consistance pâteuse. Cette pâte est pressée dans le tissu osseux en superficie et en quantité minimale, puis la pose des pièces de la prothèse complète ce travail de compression. Au bout de quelques minutes, le polymère a durci: une fois les pièces articulaires posées, la coiffe métallique de l'extrémité inférieure du fémur, glisse et "roule" désormais à frottement minime sur le polyéthylène à haute densité qui recouvre le tibia et qui a un taux d'usure très faible, pour peu que le modèle de prothèse soit bien choisi et la prothèse bien axée.

NOUVEAUTES TECHNIQUES

Comme en matière de prothèse de hanche, un des problèmes majeurs au niveau du genou est le déscellement de la prothèse avec ses complications, douleur, perte de substance osseuse qui imposent alors la reprise.

La vogue (1992) de ne plus recourir au "ciment" n'a pas donné au genou de résultats bien probants et semble même avoir créé de nouvelles indications de reprises (douleurs par insuffisance de scellement). L'extension à donner au "ciment" sous la pièce tibiale a été précisée: un peu de "ciment" sur la mini-tige ("post") métaphysaire vaut mieux que le simple "press-fit".

En matière de prothèse de genou, le Dr Surugue ne voit toujours pas, hormis le recours habituel dans ce cas au garrot, l'inconvénient qu'il y aurait, à long terme, à "cimenter" a minima toutes les pièces articulaires dans la quasi-totalité des cas.

AUTRES POINTS DE TECHNIQUE

1. Dans la mesure du possible, un défaut d'axe  même important avant l'opération doit être corrigé après. Dans les cas de genoux très arqués avec forte torsion jambière interne, l'ostéotomie préalable a pu être, dans certaines indications,  efficace au point de grandement différer la prothèse...
   
   
2. La conservation du ligament croisé postérieur - qui est sans doute possible surtout pour des sujets encore assez jeunes et/ou  au genou peu disloqué - donnerait aussi des résultats durables.

3. Un geste sur la tubérosité tibiale, essentiellement en cas de genou dit valgum (ou en X) fait partie de la voie d'abord dite de Keblish et ne retarde pas la mise en appui complète. Certains pratiquent aussi l'ostéotomie de la tubérosité tibiale sans complications en cas de "reprise" de prothèse de genou .
   
   
4. Tout comme le recours à un "patellar turn-down" en cas de fibrose excessive, il n'entrave pas la reprise précoce de l'appui complet, si solidement suturé.
   
   
5. S'il est très possible d'opérer les deux genoux pour y mettre en place une prothèse dans la même séance opératoire, à droite et à gauche, 
   le Dr Surugue s'inscrit en faux contre la généralisation de cette pratique, à son avis dangereuse, même au genou et au plan vital. Il y a risque d'embolie per-opératoire et surtout risque de thrombose ilio-cave inférieure, et son risque propre embolique majeur au moindre incident post-opératoire, imposant une immobilisation, complète, même brève. Si les deux genoux sont à prothéser, le Dr Surugue conseille de (1) restaurer le genou le plus mauvais en premier, sans (2) négliger le moins du monde l'impératif de mobilisation avec appui effectif sans retard, et après un délai moyen de 12 semaines, voire plus, (3) proposer d'opérer le deuxième côté. Dans cette prise de position, il n'y a aucune considération d'ordre commerciale ou à l'inverse "promotionnelle" dans l'esprit du Dr Surugue, comme dans celui de ses collègues de New Yorck confronté avec la maîtrise comptable, imposée par Medicare.